广东省湛江吴川市人民医院是广东省首家通过国家级认证的县域慢病管理中心，其打造的"1+1+7"全流程智慧慢病管理模式，不仅为吴川87.56万名常住居民构筑健康屏障，还跨越省界帮扶广西三江侗族自治县人民医院，以5年深耕走出一条县域慢病管理创新之路。
面对老龄化加剧、慢病基数大的挑战，2020年10月，吴川市人民医院成立慢病管理中心，锚定"医防融合、闭环管理"，逐步构建起"1+1+7"服务模式。第一个"1"是搭建县、镇、村三级全覆盖服务网络，依托医共体实现"慢病小病在基层、疑难重症进总院"；第二个"1"是自主研发智慧信息平台，打通HIS、LIS等数据壁垒，实现数据共享、智能随访、转诊溯源全流程数字化；"7"是聚焦基层能力提升、精准分类管理、居家延伸服务、医防激励机制等推出七大举措。
2024年8月，广西三江县人民医院党委书记孟晓燕、院长方梓羽带队赴吴川考察后，坚定了建设慢病管理中心的决心。同年10月，三江县人民医院慢病管理中心成立，吴川市人民医院第一时间共享建设标准、流程及管理手册，并为其量身定制方案。2025年4月，吴川市人民医院接收三江县人民医院慢病管理中心2名骨干进行为期一个月的系统培训，涵盖平台操作、分级管理、激励机制等核心内容；同时投入60万元专项资金，捐赠宣教触摸屏、健康一体机、筛查服务包等关键设备。
结合当地侗族聚居、山区分散的特点，三江县人民医院借鉴吴川三级网络建设经验，搭建起"总院—乡镇卫生院—村卫生室"管理链条，推动智慧随访、分类管理等机制本土化落地。2025年6月，该中心成功通过认证，成为县域慢病管理中心建设单位，实现从"零"到"标准化"的跨越。
2025年11月，"吴川市人民医院帮扶三江县人民医院示范科室"揭牌，两院协作进入新阶段。目前，三江县人民医院慢病管理中心已形成"筛查有网络、管理有平台、服务有团队"的发展格局，依托吴川支持组建15支家庭医生团队，深入山区累计建立居民电子健康档案3.2万份，筛查出高血压、糖尿病患者2800余人并全部纳入规范管理。借鉴吴川的双向转诊机制，三江实现慢病患者"基层首诊、便捷转诊"，截至目前已累计上转患者120余人次、下转康复患者350余人次。
公众号编辑：房山乞