慢病管理作为减轻疾病负担、提升全民健康水平以及推动“健康中国”战略实施的关键环节，正日益受到重视。近年来，广东省肇庆四会市江谷镇中心卫生院积极探索创新服务模式，通过深度医防融合，在慢性病防控、管理和服务方面取得了显著成效。
去年，该卫生院以群众健康需求为导向，开设慢病一体化门诊，为辖区居民提供专业化、规范化、一站式的慢性病诊疗和管理服务。这一举措不仅为医院临床业务带来新的增长点，还提升了基层医疗服务的专业性和针对性。患者在此可一次性办理门诊特定病种诊疗卡，享受特定病种报销政策，有效减轻了经济负担。
在拓展服务渠道方面，江谷镇中心卫生院与上级医院建立慢性病双向转诊协作机制，让患者在乡镇就能享受到与上级医院同质化的健康管理服务。自慢病一体化门诊开设以来，该院门诊诊疗量同比上升了23.2%。群众每月到慢病一体化门诊领取慢病药品时，还能适时接受随访，辖区内慢性病患者规范化管理率逐步提高，切实感受到了该门诊带来的便捷。
慢病一体化门诊还推动了基本公共卫生服务与临床医疗服务的有效融合。通过资源整合，慢性病筛查、健康教育和随访管理等都可在门诊一站式完成，为慢性病患者提供全面、便捷、高效的健康管理服务。家庭医生团队为相关人群建立健康档案，并后续每年进行健康体检，患者满意度达98%以上。
据四会市第二人民医院（江谷镇中心卫生院）慢病一体化门诊主治医师陈裕欣介绍，2024年该院共计接诊慢性病患者8000多人次，为5000名居民提供高血压、糖尿病等慢性病筛查服务，筛查出高危人群2000多人，为符合条件的500多人办理门特，实现了预防、筛查、诊断、治疗和随访管理全流程闭环服务，确保慢性病患者连续性、规范性管理，有效降低慢病患者心脑血管事件等并发症的风险，减轻居民的疾病负担。
此外，该卫生院依托广东省中医专家下沉基层服务项目，通过专家的“传帮带”，不仅为当地居民带来高水平的中医诊疗服务，还促进了卫生院医护人员专业技能的提升。同时，通过定期开展健康讲座、发放宣传资料、设立健康咨询台等多种形式，向居民普及慢性病预防、治疗及康复知识，引导他们树立健康观念，培养健康行为。这些举措有效提高了辖区居民的慢病防治意识，使大家能够更好地管理自身健康，养成良好行为习惯，降低慢性病进一步发展的风险。
公众号编辑：房山乞